Δισκοκήλη κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης

Η εγκυμοσύνη είναι μια ιδιαίτερη περίοδος στη ζωή μιας γυναίκας. Το σώμα της  εγκυμονούσας υποβάλλεται σε πολλές και μεγάλες αλλαγές, τις οποίες είναι αρκετά δύσκολο να διαχειριστεί. Προσαρμόζεται, όμως, στις νέες συνθήκες και φέρνει σε πέρας, συνήθως χωρίς προβλήματα, τη συνολική διαδικασία.

Σημαντικές αλλαγές, στις οποίες υποβάλλεται το σώμα της γυναίκας στην εγκυμοσύνη, είναι η αύξηση του σωματικού βάρους και οι ανατομικές αλλαγές στην πύελο, που θα φιλοξενήσει το έμβρυο για εννέα μήνες, καθώς και στη σπονδυλική στήλη, η οποία θα πρέπει πλέον να «κουβαλήσει» μεγαλύτερο φορτίο και ... δύο επιβαίνοντες.

Για τους παραπάνω λόγους, είναι συχνό το φαινόμενο της εμφάνισης οσφυαλγίας στις εγκυμονούσες. Ως οσφυαλγία χαρακτηρίζεται κάθε πόνος στην οσφύ (μέση), ανεξάρτητα από την αιτία που τον προκαλεί. 

Μια από τις πιο συχνές αιτίες εκδήλωσης πόνου στην οσφύ είναι η οσφυϊκή δισκοκήλη. Μια δισκοκήλη συμβαίνει όταν η εξωτερική στιβάδα (ινώδης δακτύλιος) του μεσοσπονδυλίου δίσκου διαρρηγνύεται και τμήμα του μαλακού σαν ζελέ κέντρου του (πηκτοειδής πυρήνας) διαρρέει μέσα στο σπονδυλικό κανάλι, πιέζοντας τις νευρικές δομές. 

Είναι σαφές, λοιπόν, πως οι δισκοκήλες είναι επώδυνες. Ενδιαφέρον προκαλεί το γεγονός ότι αυτή η κατάσταση μπορεί να είναι συχνή σε εγκύους, λόγω της αναμενόμενης αύξησης βάρους και της αυξημένης πίεσης στη σπονδυλική στήλη.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, οι γυναίκες δεν θα εμφανίσουν νευρολογικά συμπτώματα λόγω μιας κήλης δίσκου κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης τους. Υπάρχουν, όμως, και εξαιρέσεις!

Χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελεί η περίπτωση μιας εγκύου, η οποία - ούσα στην 31η εβδομάδα της κύησής της - προσήλθε στο ιατρείο μας με συμπτωματολογία ιππουριδικής συνδρομής (αδυναμία στην κίνηση των πελμάτων, αδυναμία στην ούρηση και την αφόδευση, μούδιασμα στην περιγεννητική περιοχή), ήδη από 12ημέρου όταν την εξετάσαμε. Δυστυχώς για την ίδια, υποεκτιμήθηκε όταν αρχικά απευθύνθηκε στα εξωτερικά ιατρεία νοσηλευτικού ιδρύματος και απλώς τοποθετήθηκε ουροκαθετήρας.

Έχοντας την παραπάνω νευρολογική εικόνα, διερευνήθηκε άμεσα με μαγνητική τομογραφία της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, η οποία ανέδειξε ευμεγέθη κεντρική κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου. Λόγω της νευρολογικής σημειολογίας, ετέθη σαφής ένδειξη άμεσης χειρουργικής αντιμετώπισης με οσφυϊκή μικροδισκεκτομή (μια μικροχειρουργική τεχνική, όπου μέσω μιας πολύ μικρής τομής, μετά από εντοπισμό του προβληματικού δίσκου, με ακτινοσκοπικό μηχάνημα και με τη χρήση μικροσκοπίου - το μικροσκόπιο εξασφαλίζει στον νευροχειρουργό ευκρινή τρισδιάστατη όραση μέσω μιας «κλειδαρότρυπας» - καθώς και εργαλείων μικροχειρουργικής, αφαιρείται το κομμάτι του δίσκου που πιέζει τα νευρικά στοιχεία, απελευθερώνοντας τα νευρικά στοιχεία). Μετεγχειρητικά, ο ασθενής κινητοποιείται την ίδια ημέρα, ενώ την επόμενη παίρνει εξιτήριο. 

Αυτά σε έναν μέσο ασθενή… Τι γίνεται, όμως, με τις εγκύους;

H μικροδισκεκτομή γίνεται με γενική αναισθησία και τον ασθενή σε πρηνή θέση (μπρούμυτα). Ασθενής στον 8^ο μήνα της εγκυμοσύνης, προφανώς και δεν θα μπορούσε να τοποθετηθεί πρηνηδόν. Η ασθενής θα έπρεπε να τοποθετηθεί σε τέτοια θέση, ώστε να μπορεί να εφαρμοστεί η χειρουργική προσπέλαση, αλλά και να διασφαλιστεί η ακεραιότητα της μητροπλακούντιας κυκλοφορίας. Γι’ αυτό τον λόγο, τοποθετήθηκε σε θέση με αριστερή πλάγια κλίση, με συνεχή έλεγχο των παλμών του εμβρύου, μέσω συνδεδεμένου καρδιοτοκογράφου. Με τη βοήθεια των έμπειρων τραυματιοφορέων της Kλινικής, η ασθενής τοποθετήθηκε σε αριστερή πλάγια θέση, η οποία εξασφαλίζει άνεση για την ασθενή και το έμβρυο. 

Για τον χειρουργό, όμως, είναι ιδιαίτερα δύσκολο, καθώς περιορίζεται η προσπέλαση στη σπονδυλική στήλη στο ελάχιστο και το περιθώριο περιττών ή άστοχων χειρισμών πρακτικά μηδενίζεται. Επίσης, η βοήθεια από τον δεύτερο χειρουργό είναι περιορισμένη.

Ο εντοπισμός του επιπέδου της βλάβης με ακτινοσκόπιο είναι αδύνατος. Απαγορεύεται η ακτινοβόληση του εμβρύου! Με τη βοήθεια της αναισθησιολογικής μας ομάδας, εντοπίστηκε το διάστημα με τη χρήση μηχανήματος υπερήχων.

Η γενική αναισθησία στη συγκεκριμένη ασθενή επίσης είναι μια πρόκληση. Απαντά και στο σύνηθες ερώτημα: μπορεί μια έγκυος να πάρει γενική αναισθησία;

Ο αναισθησιολόγος μας είναι σαφής. Φυσικά και μπορεί! Η διαχείριση με φαρμακευτική αγωγή που εξασφαλίζει την ηρεμία της μήτρας και του εμβρύου βοηθά στη μείωση του χρόνου του χειρουργείου. Όσον αφορά στη χορήγηση των αναισθησιολογικών φαρμάκων, προτιμήθηκε να αποφευχθεί η συστηματική χορήγηση οπιοειδών. Έτσι, μετά την εισαγωγή στην αναισθησία, τη διασωλήνωση και την τοποθέτηση της ασθενούς στην τελική θέση, διενεργήθηκε, με τη βοήθεια υπερήχου, περιφερικός αποκλεισμός στην αντίστοιχη θωρακοσφυική περιτονία με τοπικό αναισθητικό. Επίσης, για την αποφυγή πρόωρων συσπάσεων εξαιτίας του χειρουργικού stress, ξεκίνησε προεγχειρητικά και συνεχίστηκε διεγχειρητικά η χορήγηση ενδοφλεβίως του τοκολυτικού φαρμάκου ριτοδρίνη (prepar).

Αφού αντιμετωπίστηκαν οι προεγχειρητικές δυσκολίες, το χειρουργείο κύλησε γρήγορα και αφαιρέθηκε το τεράστιο κομμάτι δίσκου που πίεζε τα νεύρα. 

Η ασθενής κατά τη διάρκεια του χειρουργείου ήταν σταθερή αιμοδυναμικά, δεν παρουσίασε κάποια ανεπιθύμητη ενέργεια ή επιπλοκή και η αφύπνισή της από την αναισθησία ήταν ήρεμη και ομαλή. Επίσης, δεν παρουσιάστηκε κάποια αλλαγή στον καρδιοτοκογράφο. Μεταφέρθηκε για μισή ώρα στη Μονάδα Αυξημένης Φροντίδας για μετεγχειρητική παρακολούθηση, όπου δεν χρειάστηκε χορήγηση αναλγησίας, και κατόπιν στον θάλαμο με ασφάλεια. Η ασθενής εξήλθε της Kλινικής πλήρως κινητοποιημένη την επόμενη ημέρα.

Συγγραφείς: Νευροχειρουργική Ομάδα «Neuronaccess» (Κοντογιάννης Κωνσταντίνος-Μώραλης Ιωάννης- Πεΐος Δημήτριος-Ψάρρας Νικόλαος) και ο αναισθησιολόγος Κοπατζίδης Ηλίας.