Οι τεχνικές τμηματικής αποκατάστασης μαστού (Partial Breast Reconstruction) με τη χρήση κρημνών διατιτραινουσών αρτηριών θωρακικού τοιχώματος (Chest wall perforator flaps) έχουν πραγματικά σώσει ένα σημαντικό αριθμό γυναικών από την εκτέλεση περιττών και ακρωτηριαστικών μαστεκτομών (με ή χωρίς αποκατάσταση). Έτσι, γυναίκες με πολυεστιακό/πολυκεντρικό καρκίνο μαστού ή δυσανάλογα μεγάλο μεγέθους όγκου ως προς το μέγεθος του μαστού τους, μπορούν πλέον να υποβάλλονται με ογκολογική ασφάλεια σε αισθητικά αποδεκτή χειρουργική επέμβαση διατήρησης μαστού.
Οι τεχνικές αυτές αποτελούν σήμερα τις πλέον μοντέρνες και ασφαλείς ογκοπλαστικές τεχνικές αντικατάστασης όγκου, έπειτα από μεγάλη επέμβαση διατήρησης μαστού (>20%). Απαιτούν εξαιρετική γνώση ανατομίας, χειρουργικής ογκολογίας του μαστού και λεπτών δεξιοτήτων πλαστικής χειρουργικής. Η πρώτη τέτοια επέμβαση στην Ελλάδα έγινε στην Κλινική «ΑΓΙΟΣ ΛΟΥΚΑΣ» τον Μάϊο του 2019.
Οι κρημνοί αυτοί έχουν γίνει ιδιαίτερα δημοφιλείς, γιατί διατηρούν άθικτους τους υποκείμενους μύες μέσω των οποίων οδεύει το αγγείο, και αποτελούνται στην ουσία μόνο από δέρμα και υποδόριο λίπος. Οι περισσότερες γυναίκες έχουν λιπώδη ιστό σε αφθονία κάτω από τη μασχάλη ή τον μαστό, που μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αποκατάστασή του μετά την αφαίρεση του όγκου. Είναι εύκολα μετατοπίσιμοι αγγειακοί κρημνοί δέρματος-λίπους που αρδεύουν την αιμάτωσή τους είτε από διατιτραίνοντες κλάδους της πλάγιας μεσοπλεύριας αρτηρίας (LICAP, lateral intercostal perforator flap), της πρόσθιας μεσοπλεύριας αρτηρίας (AICAP, anterior intercostal perforator flap), της πλάγιας θωρακικής αρτηρίας (LΤAP, lateral thoracic perforator flap) ή της θωρακοραχιαίας αρτηρίας (TDAP, thoracodorsal perforator flap). Οι όγκοι που εντοπίζονται στα έξω τεταρτημόρια των μαστών είναι ιδιαίτερα κατάλληλοι για κρημνούς LICAP ή LTAP, ενώ όγκοι που εντοπίζονται στο έσω ημιμόριο του μαστού, μπορούν κάλλιστα να αντιμετωπιστούν με AICAP κρημνό.
Προεγχειρητικά, μια ημέρα πριν ή ακόμα και το ίδιο πρωινό της χειρουργικής επέμβασης, οι διατιτραίνουσες αρτηρίες εντοπίζονται με τη χρήση φορητής συσκευής Doppler μιας κατεύθυνσης, χρησιμοποιώντας μία κεφαλή Doppler 8 MHz (Εικόνα 1). Αυτή είναι μία εύκολη, ανέξοδη, ανώδυνη και κυρίως φιλική προς την ασθενή μέθοδος. Για τον λόγο αυτό, είναι ευρέως διαδεδομένη και χρησιμοποιείται πάντα για τη χαρτογράφηση της θέσης και ροής των κλάδων όλων των κρημνών, λίγο πριν την έναρξη της επέμβασης. Προσωπικά, έχω καταλήξει να χρησιμοποιώ σπάνια πλέον τη συσκευή Doppler και στηρίζομαι εξολοκλήρου διεγχειρητικά στην ανατομική αναγνώριση, διατήρηση και τελική επιλογή των κατάλληλων διατιτραίνοντων κλάδων, έπειτα από ενδελεχή χειρουργική παρασκευή με τη χρήση διπολικής διαθερμίας. Οι διατιτραίνοντες κλάδοι LTAP απαντώνται στο 3ο και 4ο μεσοπλεύριο διάστημα εντός 2 εκ. από το έξω χείλος του μαστού, ενώ οι διατιτραίνοντες LICAP κλάδοι βρίσκονται πιο συχνά στο 5ο έως 7ο μεσοπλεύριο διάστημα, περί τα 2,5 και 3,5 cm απόσταση από το πρόσθιο χείλος του πλατέος ραχιαίου μυός.
Εικόνα 1:
Φορητή συσκευή Doppler μιας κατεύθυνσης 8 MHz
Στον προεγχειρητικό σχεδιασμό των κρημνών, είναι καθοριστικής σημασίας η εκτίμηση της λήπτριας περιοχής, όσον αφορά στις διαστάσεις και τη σύσταση των ιστών που πρέπει να αντικατασταθούν, καθώς και η εκτίμηση της έκτασης της δερματικής νησίδας, του πάχους του υποδορίου λίπους και του ολικού όγκου ιστού που απαιτείται. Σχεδιάζεται ο κρημνός πάντοτε έχοντας την ασθενή σε καθιστή θέση, και έπειτα σε κατακεκλιμένη πλάγια θέση, με το άνω άκρο σε κάμψη και γωνία 90 μοιρών, προσομοιάζοντας την τελική θέση της ασθενούς στο χειρουργικό τραπέζι.
Οι τεχνικές αυτές έχουν διευρύνει τα όρια της χειρουργικής επέμβασης διατήρησης του μαστού σε γυναίκες που προηγουμένως θα είχαν οδηγηθεί χωρίς δεύτερη σκέψη σε μια μαστεκτομή με ή χωρίς άμεσες/απώτερες τεχνικές αποκατάστασης, και ενδεχομένως σε ακόμα περισσότερες επεμβάσεις στον ετερόπλευρο μαστό.
Εικόνα 2 (α, β):
Μετεγχειρητική εικόνα AICAP κρημνού (1 μήνα μετά από ακτινοθεραπεία)
- Αυτές οι γυναίκες έχουν τώρα την ευκαιρία μιας ενιαίας ασφαλούς χειρουργικής αντιμετώπισης, συνήθως μικρότερης χειρουργικής διάρκειας (2-3 ώρες), ταχύτερης και άμεσης μετεγχειρητικής ανάρρωσης (1 ημέρα νοσηλεία), λιγότερο κοστοβόρας και με εξαιρετικό αισθητικό αποτέλεσμα.
- Οι τεχνικές αυτές επιτρέπουν ευρεία εκτομή μεγαλύτερων όγκων με ασφαλή ογκολογικά όρια, και ο ευκίνητος κρημνός μπορεί να μορφοποιηθεί στο επιθυμητό σχήμα, για να συμπληρώσει το έλλειμμα όγκου στον μαστό.
- Μια τόσο ευρεία εκτομή συνεπάγεται χαμηλότερο ποσοστό διηθημένων ορίων εκτομής, που με τη σειρά του σημαίνει και μείωση των ποσοστών συμπληρωματικών εκτομών ή τοπικών υποτροπών.
- Το ποσοστό των μετεγχειρητικών επιπλοκών είναι σημαντικά χαμηλότερο έναντι μιας απλής μαστεκτομής ή μαστεκτομής με αποκατάσταση.
- Επιπλέον, το εξαιρετικό κοσμητικό πλεονέκτημα μιας τέτοιας επέμβασης διατήρησης μαστού καθιστά αυτές τις επεμβάσεις ως μια εξαιρετικά αποτελεσματική εναλλακτική χειρουργική λύση έναντι της μαστεκτομής.
- Δεν υπάρχει καμία εμφανής ουλή στο στήθος (εκτός από ορισμένες περιπτώσεις όπου μπορεί να είναι απαραίτητο να αφαιρεθεί το δέρμα στον μαστό, εάν ο υποκείμενος καρκίνος είναι κοντά στο δέρμα και το διηθεί). Η μετεγχειρητική ουλή της δότριας περιοχής είναι επιμελώς κρυμμένη στην υπομαστική αύλακα (AICAP) ή στη οπίσθια γραμμή του στηθόδεσμου (LTAP, LICAP, TDAP) (εικόνες 2α, 2β και 3α, 3β).
- Δεν απαιτούνται δεύτερες η τρίτες διορθωτικές επεμβάσεις (συμμετροποίησης στον ετερόπλευρο μαστό, αφαίρεση διατατήρα, αντικατάσταση ενθέματος, lipomodelling κτλ).
- Άλλα πλεονεκτήματα περιλαμβάνουν τη διατήρηση του θωρακοραχιαίου στελέχους και του πλατέος ραχιαίου μυός (για ενδεχόμενη μελλοντική χρήση) και φυσικά την ελάχιστη νοσηρότητα της δότριας και λήπτριας περιοχής.
Εικόνα 3 (α, β):
Μετεγχειρητική εικόνα LICAP κρημνού (1 μήνα μετά από ακτινοθεραπεία)
Οι απόλυτες ενδείξεις της μαστεκτομής ελαχιστοποιούνται καθημερινά παγκοσμίως και πρόσφατες μελέτες υποστηρίζουν πως οι επεμβάσεις διατήρησης μαστού είναι εξίσου ασφαλείς και αποτελεσματικές με τη μαστεκτομή (αν όχι και καλύτερες!). Ίσως έχει έρθει το πλήρωμα του χρόνου να μετατοπίσουμε το κέντρο βάρους της συζήτησης στην αποκλιμάκωση χειρουργικών χειρισμών που αφορούν στον ίδιο τον μαστό, που θα έχει ως μοναδικό και αναμφισβήτητο κερδισμένο την ίδια τη γυναίκα.
