Πιεστικές νευροπάθειες άνω άκρου: Σύγχρονη διάγνωση και θεραπεία

Τι είναι οι πιεστικές νευροπάθειες;

Οι πιεστικές νευροπάθειες ή σύνδρομα παγίδευσης των περιφερικών νεύρων είναι μια μεγάλη κατηγορία παθήσεων που ανήκουν στις περιφερικές νευροπάθειες. Οι πιο συχνές πιεστικές νευροπάθειες που βλέπουμε στο άνω άκρο είναι το σύνδρομο του καρπιαίου σωλήνα και η ωλένια νευρίτιδα, ενώ πιο σπάνιες καταστάσεις είναι τα σύνδρομα του κερκιδικού σωλήνα, του ωλένιου σωλήνα του Guyon, του στρογγύλου πρηνιστή, της παγίδευσης του υπερπλάτιου νεύρου, το σύνδρομο θωρακικής εξόδου κ.α.

Που οφείλονται;

Οι παγιδευτικές νευροπάθειες οφείλονται σε πίεση που ασκείται στα περιφερικά νεύρα από διάφορες γειτονικές προς αυτά ανατομικές δομές, οι οποίες έχουν υπερτραφεί ή είναι οιδηματώδεις λόγω υπέρχρησης, ή από παθολογικές εξεργασίες, όπως γάγγλια, λιπώματα και διάφορους άλλους όγκους ή από σπάνιες ανατομικές παραλλαγές, όπως επικουρικοί μυς, αγγειακά στελέχη κ.α.  Η εξωτερική πίεση που ασκείται στα νεύρα μειώνει τη ροή αίματος στα αγγεία που τα τροφοδοτούν. Αυτό προκαλεί τοπική ισχαιμία που διαταράσσει τη λειτουργία του νεύρου. Με το χρόνο, αν η κατάσταση δεν αντιμετωπιστεί, επέρχεται απομυελίνωση, μόνιμη βλάβη των νευραξόνων και τελικά το νεύρο ουλοποιείται.

Πως εκδηλώνονται;

Τα συχνότερα συμπτώματα των πιεστικών νευροπαθειών είναι ο πόνος, το μούδιασμα (αιμωδίες), το μυρμήγκιασμα και η μυϊκή αδυναμία. Τα συμπτώματα εμφανίζονται στο άκρο και πιο συγκεκριμένα στην περιοχή που νευρώνεται από το νεύρο που πιέζεται. 

Πως γίνεται η διάγνωση;

Η διάγνωση είναι κατά κύριο λόγο κλινική, βασίζεται δηλαδή στη λήψη ενός καλού ιστορικού ενοχλημάτων, αλλά και στη λεπτομερή κλινική εξέταση. Η έως τώρα καθιερωμένη μέθοδος διάγνωσης μίας παγιδευτικής νευροπάθειας ήταν ο νευροφυσιολογικός έλεγχος και το ηλεκτρομυογράφημα (gold standard). 

Ο νευροφυσιολογικός όμως έλεγχος/ηλεκτρομυογράφημα εμφανίζουν δύο σημαντικά μειονεκτήματα 1) μπορούν εξ ορισμού να αναδείξουν μόνο τις παγιδευτικές βλάβες στις οποίες το νεύρο έχει επηρεαστεί λειτουργικά (καταστροφικού τύπου βλάβη) και όχι τις ερεθιστικού τύπου βλάβες, στις οποίες η λειτουργικότητα του νεύρου δεν έχει ακόμη επηρεαστεί, 2) είναι επεμβατικές, επώδυνες μέθοδοι (μιας και χρησιμοποιούνται βελόνες και ηλεκτρόδια), οι οποίες είναι τεχνικά δύσκολο να επαναλαμβάνονται σε τακτά χρονικά διαστήματα. 

Έτσι, για αρκετά χρόνια πιο σπάνιες νοσολογικές οντότητες που αφορούσαν νεύρα που εντοπίζονται σε εν τω βάθει ανατομικές θέσεις (πρόσθιος μεσόστεος κλάδος μέσου νεύρου ή κερκιδικό) ή νεύρα που πιέζονται σε συγκεκριμένες θέσεις του άκρου (ωλένιο νεύρο στην ομώνυμη αύλακα του αγκώνα) δεν μπορούσαν να διαγνωστούν και να αντιμετωπιστούν καταλλήλως.  Λύση στο πρόβλημα αυτό έχει δώσει τα τελευταία χρόνια η νευροϋπερηχογραφία.

Τι ειναι η νευροϋπερηχογραφία;

H νευροϋπερηχογραφία αποτελεί μία νέα, εξειδικευμένη, μη επεμβατική, υπερηχογραφική μέθοδο στη διαγνωστική προσέγγιση του ασθενούς με παθήσεις του περιφερικού νευρικού συστήματος (ΠΝΣ)  που πραγματοποιείται με τη χρήση ειδικής ηχοβόλου κεφαλής (συχνότητας > 12 Mhz) και καθιστά δυνατή τη λεπτομερή απεικόνιση της δομής των περιφερικών νεύρων και μυών.

Το 1988 οι Fornage και Rifkin1 περιέγραψαν για πρώτη φορά με τη χρήση του υπερήχου τις παθολογικές αλλοιώσεις της παγιδευτικής νευροπάθειας του μέσου νεύρου στον καρπιαίο σωλήνα, ανοίγοντας ουσιαστικά το δρόμο για μία πρωτοποριακή μέθοδο στη διαγνωστική αποσαφήνιση των παγιδευτικών νευροπαθειών.  Στην πορεία των ετών και με τη βοήθεια της τεχνολογικής εξέλιξης των υπερηχογραφικών συσκευών, δημοσιεύτηκαν πολυάριθμες υπερηχογραφικές μελέτες των παγιδευτικών νευροπαθειών αυξάνοντας το επιστημονικό ενδιαφέρον για τη μέθοδο αυτή.

Με ποιο τρόπο μας βοηθά διαγνωστικά η νευροϋπερηχογραφία;

Η νευροϋπερηχογραφία μας προσφέρει χρήσιμες πληροφορίες γύρω από:

• τη μορφολογία των περιφερικών νεύρων, με αποκάλυψη οξέων ή χρόνιων παθολογικών αλλοιώσεων (π.χ. στενώσεις, οιδήματα ή υπερτροφίες)
• την ακριβή αιτία παγίδευσης ενός νεύρου (π.χ. από αιμάτωμα, γάγγλιο, παθολογικές παχύνσεις συνδέσμων)
• την αποκάλυψη με ακρίβεια χιλιοστού μίας τυπικής (π.χ. εντός του καρπιαίου σωλήνα ή της ωλενίου αύλακος) ή άτυπης ανατομικής θέσης παγίδευσης  του νεύρου (π.χ. αντιβράχιο ή πέριξ της κεφαλής της περόνης)
• την ανίχνευση σημαντικών ανατομικών παραλλαγών (π.χ. εμμένουσα διάμεσος αρτηρία, δισχιδές μέσο νεύρο, παρουσία επικουρικού μυός εντός της ωλενίου αύλακας) που ενδιαφέρουν το θεράποντα χειρουργό προ της διενέργειας της αποσυμπίεσης
• την ανίχνευση αυτοάνοσων αλλοιώσεων των νεύρων (π.χ. χρόνιες φλεγμονώδεις απομυελινωτικές πολυνευροπάθειες τύπου CIDP) ή των μυών (μυοσίτιδες, μυοπάθειες)

Τι προετοιμασία χρειάζεται για την πραγματοποίηση της εξέτασης ;

Για τη νευροϋπερηχογραφία δεν χρειάζεται καμία απολύτως προετοιμασία. Η εξεταση πραγματοποιείται σε ύπτια ή καθιστή θέση, σε πλήρη ηρεμία και είναι απολύτως ανώδυνη.

Πότε χρειάζεται να γίνει νευροϋπερηχογραφία;

Oι σημαντικότερες ενδείξεις διενέργειας της  νευροϋπερηχογραφίας είναι:

• σε συμπτώματα πίεσης ή τραυματισμού ενός νεύρου (παγιδευτική νευροπάθεια) με στόχο την αποκάλυψη της βαρύτητας, της αιτίας και της επακριβούς θέσης αυτής (π.χ. εύρεση της αιτίας του συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα)
• σε συμπτώματα μυϊκής πάθησης, για την αποκάλυψη φλεγμονωδών ή ατροφικών αλλοιώσεων
• σε συμπτώματα που παραπέμπουν σε πιθανή αυτοάνοση πολυνευροπάθεια για την αποκάλυψη της κατανομής και βαρύτητας των δομικών βλαβών του νευρικού και μυϊκού συστήματος

Ποια είναι τα πλεονεκτήματα της νευροϋπερηχογραφίας έναντι του κλασικού νευροφυσιολογικου ελέγχου;

Ανάμεσα στα σημαντικότερα πλεονεκτήματα της νευροϋπερηχογραφίας έχουν στοιχειοθετηθεί βιβλιογραφικά τα ακόλουθα:

• η πρωϊμότερη ανίχνευση παθολογικών αλλοιώσεων, ιδιαίτερα σε ερεθιστικού τύπου παγιδευτικές νευροπάθειες, σε σχέση με το νευροφυσιολογικό έλεγχο που δύναται να ανιχνεύσει μόνο λειτουργικά σημαντικές καταστροφικές βλάβες
• η τεκμηρίωση τόσο της βαρύτητας, όσο και της ακριβούς αιτίας μιας παγιδευτικής βλάβης ενός περιφερικού νεύρου
• η διαφοροδιάγνωση της αξονότμησης από την πλήρη νευρότμηση σε τραυματικές βλάβες, μια πληροφορία που έχει άμεσο θεραπευτικό αντίκτυπο στη χειρουργική ή συντηρητική αντιμετώπιση της νευρικής προσβολής
• η ανίχνευση σημαντικών για το θεράποντα χειρουργό ανατομικών παραλλαγών που θα επηρεάσουν την τεχνική της αποσυμπίεσης
• ο απόλυτα ανώδυνος και εύκολα επαναλήψιμος χαρακτήρας της εξέτασης

Ποια είναι τα συχνότερα ευρήματα στις παγιδευτικές νευροπάθειες;

Οι κύριες παθολογικές αλλοιώσεις που παρατηρούνται υπερηχογραφικά στις παγιδευτικές νευροπάθειες είναι η εστιακή πάχυνση ενός νεύρου και η διαταραχή της ηχογένειας του. 

Νεότερα δεδομένα στη διάγνωση και θεραπεία των παγιδευτικών νευροπαθειών 

Σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα

Το σύνδρομο του καρπιαίου σωλήνα είναι η πιο καλά μελετημένη από υπερηχογραφικής άποψης παγιδευτική νευροπάθεια. Σε μελέτες ανασκόπησης της βιβλιογραφίας διαπιστώθηκε ότι το αυξημένο εμβαδό του νεύρου (cross sectional area) κατά την είσοδο του στον καρπιαίο σωλήνα είναι το πρωϊμότερο και συχνότερο εύρημα της νευροπάθειας αυτής, με ευαισθησία που κυμαίνεται από 70 έως 88% και ειδικότητα από 57 έως 97% μεταξύ των μελετών2. 

Σε μελέτες από τους Kele και Reimers προτάθηκε ένας διαγνωστικός αλγόριθμος του συνδρόμου αυτού με υπερηχογραφική εκτίμηση του μέσου νεύρου τόσο στο επίπεδο του καρπιαίου σωλήνα όσο και στο αντιβράχιο. Ο αλγόριθμος αυτός αύξησε την ευαισθησία της μεθόδου σε 89.1% και την ειδικότητα της σε 98%3. Η μέθοδος αυτή συγκρίθηκε βιβλιογραφικά με το νευροφυσιολογικό έλεγχο ως προς την ευαισθησία και την ειδικότητα της παρουσιάζοντας παρόμοια αποτελέσματα4.

Στο 16% των ασθενών με σύνδρομο του καρπιαίου σωλήνα μπορεί να διαπιστωθεί υπερηχογραφικά ως ανατομική αγγειακή παραλλαγή η εμμένουσα διάμεσος αρτηρία, η οποία συνήθως εντοπίζεται πλευρικότερα του μέσου νεύρου. Η σημασία αυτού του ευρήματος για το σύνδρομο δεν έχει ερευνηθεί βιβλιογραφικά, ωστόσο έχουν περιγραφεί βιβλιογραφικές περιπτώσεις (case reports) θρόμβωσης της αρτηρίας αυτής ως αιτία του συνδρόμου του καρπιαίου σωλήνα5.

Από θεραπευτικής πλευράς οι πληροφορίες που μας δίνει η νευροϋπερηχογραφία του μέσου νεύρου είναι πολύτιμες για τον θεράποντα χειρουργό, ειδικά στην περίπτωση που εφαρμοστεί η ενδοσκοπική διάνοιξη του καρπιαίου σωλήνα. Η ενδοσκοπική τεχνική σύμφωνα με την τελευταία μετανάλυση 28 μελετών παρέχει ταχύτερη και καλύτερη αποκατάσταση των καθημερινών δραστηριοτήτων, μεγαλύτερη ικανοποίηση του ασθενούς, μικρότερο χρόνο επιστροφής στην εργασία και λιγότερες επιπλοκές από το τραύμα του χειρουργείου6.  Η προσωπική μας εμπειρία υποστηρίζει ότι όταν η ενδοσκοπική διάνοιξη συνδυάζεται με προεγχειρητική εκτίμηση του συνδρόμου με νευροϋπερηχογραφία του μέσου νεύρου, τότε ο κίνδυνος επιπλοκών εκμηδενίζεται και η αποτελεσματικότητα είναι σίγουρη7,8.

Μεγάλης σημασίας είναι η βοήθεια της νευροϋπερηχογραφίας του μέσου νεύρου και στις περιπτώσεις υποτροπής του συνδρόμου μετά από προηγηθείσα χειρουργική διάνοιξη. Στην περίπτωση αυτή η νευροϋπερηχογραφία μπορεί να μας δώσει απάντηση στο αν η διάνοιξη που έγινε είναι ατελής, αν έχει δημιουργηθεί ουλώδης ιστός γύρω από το νεύρο ή αν έχει συμβεί κάποιος τραυματισμός του νεύρου που έχει οδηγήσει στη δημιουργία επώδυνου νευρώματος. Με τον τρόπο αυτό ο χειρουργός μπορεί να κάνει τον ανάλογο προεγχειρητικό σχεδιασμό, να ενημερώσει τον ασθενή για τη θεραπεία που πρέπει να εφαρμοστεί και να καθορίσει την πρόγνωση9. 

Παγιδευτική νευροπάθεια ωλενίου νεύρου στον αγκώνα

Η παγίδευση του ωλενίου νεύρου στην ομώνυμη αύλακα του αγκώνα αποτελεί τη δεύτερη πιο συχνή νευροπάθεια του άνω άκρου μετά το σύνδρομο του καρπιαίου σωλήνα. Η χρήση του νευροφυσιολογικού ελέγχου είναι μείζονος σημασίας για την εντόπιση και τη βαρύτητα της βλάβης, ωστόσο η ευαισθησία του στη νευροπάθεια αυτή είναι μικρότερη σε σχέση με την αντίστοιχη στο σύνδρομο του καρπιαίου σωλήνα10.

Η ικανότητα της νευροϋπερηχογραφίας να απεικονίσει την επακριβή ανατομία της περιοχής αυτής, είναι ίσως το κύριο όφελος, ιδιαίτερα για το θεράποντα χειρουργό που θα διενεργήσει την αποσυμπίεση

Οι Beekman και οι συν. έδειξαν ότι η προσθήκη του υπερήχου στο νευροφυσιολογικό έλεγχο αυξάνει την ευαισθησία της διάγνωσης του συνδρόμου από 78% σε 98%11. Η παθολογική διεύρυνση του νεύρου στον υπέρηχο εμφανίζει στατιστική συσχέτιση με τα ευρήματα του νευροφυσιολογικού ελέγχου, ενώ το σημείο της διεύρυνσης αυτής μπορεί να ταιριάζει επακριβώς με το σημείο εμφάνισης μπλοκ αγωγιμότητας στο νευροφυσιολογικό έλεγχο12.

Από χειρουργικής πλευράς η νευροϋπερηχογραφία του ωλενίου νεύρου παρέχει πολύτιμες πληροφορίες στον θεράποντα χειρουργό, όπως η παρουσία επικουρικού μυός, η ύπαρξη υπερτροφικής έσω κεφαλής του τρικεφάλου, η τεκμηρίωση αν το νεύρο υφίσταται πίεση εντός της αύλακας, κεντρικότερα ή περιφερικότερα και αν παρουσιάζει αστάθεια. Έχοντας αυτές τις προεγχειρητικές πληροφορίες ο χειρουργός μπορεί να κάνει στοχευμένη αποσυμπίεση με πολύ μικρότερη τομή, κάτι που παλιότερα δεν γινόταν και έπρεπε το νεύρο να αποσυμπιεστεί σε όλη την έκτασή του. Αυτό αύξανε κατά πολύ την περίοδο αποθεραπείας αλλά και τις επιπλοκές. Τέλος μειώνονται πολύ οι περιπτώσεις πρόσθιας μετάθεσης του νεύρου που αποτελεί μη ανατομική λύση και συνοδεύεται από σημαντικού βαθμού υποτροπές, λόγω απαγγείωσης του νεύρου και επακόλουθης ουλοποίησης.

Νευροπάθειες κερκιδικού νεύρου

Σε αντίθεση με το μέσο και το ωλένιο, η λεπτομερής υπερηχογραφική απεικόνιση του κερκιδικού νεύρου αποτελεί μια τεχνική πρόκληση της νευροϋπερηχογραφίας. 

Η πιο κοινή αιτία νευροπάθειας του νεύρου αυτού στο άνω άκρο είναι το κάταγμα του βραχιονίου οστού, κατάσταση η οποία έχει μελετηθεί εκτενώς υπερηχογραφικά. Οι Bodner και συν. εξέτασαν συγκεκριμένα το κερκιδικό νεύρο σε ασθενείς με νευροπάθεια από κλειστό κάταγμα στο μεσαίο τριτημόριο του βραχίονα περιγράφοντας παθολογικά ευρήματα όπως το οίδημα, η περιστροφή (torsion) ή ακόμη και η ανάπτυξη μετατραυματικού νευρώματος13. Περιπτώσεις πάρεσης του κερκιδικού νεύρου από πίεση στη σπειροειδή αύλακα έχουν αναφερθεί επίσης βιβλιογραφικά14 .

Η μελέτη του κινητικού κλάδου του κερκιδικού νεύρου στο αντιβράχιο εμφανίζει ιδιαίτερες δυσκολίες λόγω της μικρής διαμέτρου του αλλά και των παρακείμενων μυϊκών δομών που εμφανίζουν παρόμοια ηχογένεια.  Ωστόσο η ερεθιστική νευροπάθεια στο κανάλι των υπτιαστών μυών αποτελεί ένα συχνό υπερηχογραφικό εύρημα σε ασθενείς με εντοπισμένο πόνο στο ανώτερο τμήμα του αντιβραχίου.

Η νευροϋπερηχογραφία του κερκιδικού και οπίσθιου μεσόστεου νεύρου μπορεί να βοηθήσει στη διαφοροδιάγνωση μεταξύ εμμένουσας έξω επικονδυλίτιδας και συνδρόμου κερκιδικού σωλήνα, επιβεβαιώνοντας στις περιπτώσεις αυτές την κλινική υποψία πίεσης του νεύρου και δίνοντας στο χειρουργό το δικαίωμα να προβεί σε αποσυμπίεση.

Σπανιότερες νευροπάθειες άνω άκρου

Με την νευροϋπερηχογραφία του άνω άκρου είναι πλέον δυνατόν να επιβεβαιωθούν άλλες πιο σπάνιες παγιδευτικές νευροπάθειες. Τα  τελευταία χρόνια, λοιπόν, έχουν διαγνωστεί και αντιμετωπιστεί στην κλινική μας περιπτώσεις πίεσης του μέσου νεύρου μεταξύ των κεφαλών του στρογγύλου πρηνιστή (σύνδρομο πρηνιστή) ή  από την απονεύρωση του δρεπάνου (lacertus syndrome), πίεση του ωλενίου νεύρου στο κανάλι του Guyon κ.α.

Βιβλιογραφία

1) Fornage BD, Rifkin MD. Ultrasound examination of the hand and foot. Radiol Clin North Am. 1988 Jan;26(1):109-29

2) Beekman R, Visser LH. Sonography in the diagnosis of carpal tunnel syndrome: a critical review of the literature. Muscle Nerve. 2003 Jan;27(1):26-33

3) Kele H, Verheggen R, Bittermann HJ, Reimers CD. The potential value of ultrasonography in the evaluation of carpal tunnel syndrome. Neurology. 2003 Aug 12;61(3):389-91

4) Padua L, Pazzaglia C, Caliandro P, Granata G, Foschini M, Briani C, Martinoli C. Carpal tunnel syndrome: ultrasound, neurophysiology, clinical and patient-oriented assessment. Clin Neurophysiol. 2008 Sep;119(9):2064-9

5) Kele H., Verheggen R., Reimers C.D.: Carpal tunnel syndrome caused by thrombosis of the median artery: the importance of high-resolution ultrasonography for diagnosis, case report. J Neurosurg 2002; 97:471-473

6) Yueying Li, Wenqi Luo, Guangzhi Wu et al: Open versus endoscopic carpal tunnel

release: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Musculoskeletal Disorders, 2020; 21:272.

7) Kerasnoudis A., Venouziou A. et al. “Ultrasound Anatomy of the Median and Ulnar Nerves.” Compressive Neuropathies of the Upper Extremity, 2020, pp. 11–26.

8) Venouziou, A. and Kerasnoudis A.: “Endoscopic Carpal Tunnel Release.” Compressive Neuropathies of the Upper Extremity, 2020, pp. 53–60.

9) Kerasnoudis Α., Venouziou A., et al. “Ultrasound, Clinical, and Electrophysiological Findings in Persistent Carpal Tunnel Syndrome.” Journal of Neuroimaging, vol. 29, no. 2, 2018, pp. 218–222.

10) Kim B.J., Koh S.B., Park K.W. et al: Pearls and oysters: false positives in short-segment nerve conduction studies due to ulnar nerve dislocation. Neurology 2008; 70:e9-e13.

11) Beekman R, Visser LH, Verhagen WI. Ultrasonography in ulnar neuropathy at the elbow: a critical review. Muscle Nerve. 2011May;43(5):627-35.

12) Bayrak A.O., Bayrak I.K., Turker H., et al: Ultrasonography in patients with ulnar neuropathy at the elbow: comparison of cross-sectional area and swelling ratio with electrophysiological severity. Muscle Nerve 2009; 41:661-666.

13) Bodner G., Buchberger W., Schocke M. et al: Radial nerve palsy associated with humeral shaft fracture: evaluation with US—initial experience.Radiology 2001; 219:811-816.

14) Lo Y.L., Fook-Chong S., Leoh T.H. et al: Rapid ultrasonographic diagnosis of radial entrapment neuropathy at the spiral groove. J Neurol Sci 2008; 271:75-79.