O ρόλος της ασπιρίνης στην πρωτογενή πρόληψη της αθηροσκληρωτικής καρδιαγγειακής νόσου

Ως πρωτογενής πρόληψη της αθηροσκληρωτικής καρδιαγγειακής νόσου (ΑΚΝ) θεωρείται η χορήγηση φαρμάκων σε άτομα που δεν έχουν επιβεβαιωμένη καρδιαγγειακή νόσο (έμφραγμα μυοκαρδίου, οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, χρόνια στεφανιαία νόσο, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο και περιφερική αγγειακή νόσο). Ως δευτερογενής πρόληψη της ΑΚΝ θεωρείται η χορήγηση φαρμάκων σε άτομα που έχουν επιβεβαιωμένη ΑΚΝ.

Η χορήγηση ασπιρίνης στη δευτερογενή πρόληψη της ΑΚΝ έχει δείξει σημαντικό όφελος και αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο της αντιθρομβωτικής θεραπείας. Η χορήγηση ασπιρίνης στην πρωτογενή πρόληψη της ΑΚΝ δεν έχει καθιερωθεί και υπάρχουν πρόσφατα αντικρουόμενα δεδομένα. Εντούτοις, για διαφορετικούς λόγους, εκατομμύρια άνθρωποι στον κόσμο λαμβάνουν καθημερινά μικρή δόση ασπιρίνης (80-100 mg).

Στην ανασκόπηση αυτή θα εξετάσουμε τα δεδομένα των πιο πρόσφατων μελετών, καθώς και τις κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας και των Καρδιολογικών Εταιρειών των ΗΠΑ (AHA/ACC) για τη χορήγηση της ασπιρίνης στην πρωτογενή πρόληψη της ΑΚΝ.

Πρόσφατα, δημοσιεύθηκαν τρεις μεγάλες μελέτες για την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια της μικρής δόσης ασπιρίνης, ως πρωτογενούς πρόληψης, σε μη διαβητικούς ασθενείς με πολλούς παράγοντες κινδύνου (μελέτη ARRIVE), σε διαβητικούς ασθενείς (μελέτη ASCEND) και σε ηλικιωμένους ασθενείς (μελέτη ΑSPREE). Oι νέες κατευθυντήριες οδηγίες του 2019 για τη χρήση της ασπιρίνης στην πρωτογενή πρόληψη έλαβαν σοβαρά υπόψη τους αυτές τις μελέτες.

Ειδικότερα η μελέτη ARRIVE ήταν διπλή-τυφλή, τυχαιοποιημένη, πολυκεντρική μελέτη και αφορούσε 12.546 άνδρες ηλικίας 55 ετών και άνω και γυναίκες ηλικίας 60 ετών και άνω, που είχαν τρεις ή περισσότερους παράγοντες κινδύνου. Oι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν να λαμβάνουν καθημερινά 100 mg εντεροδιαλυτής ασπιρίνης ή εικονικό φάρμακο. Η μελέτη διερευνούσε τα εξής πρωτογενή τελικά σημεία: την πιθανότητα καρδιαγγειακού θανάτου, εμφράγματος του μυοκαρδίου και αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (ΑΕΕ) ή παροδικού ισχαιμικού επεισοδίου. Ως προς την ασφάλεια, τελικά σημεία ήταν αιμορραγικά επεισόδια και άλλα ανεπιθύμητα συμβάντα. O μέσος χρόνος παρακολούθησης ήταν 60 μήνες. Τα πρωτογενή τελικά σημεία συνέβησαν στο 4,29% των ατόμων της ομάδας της ασπιρίνης και στο 4,48% των ατόμων της ομάδας του εικονικού φαρμάκου, δηλαδή δεν υπήρξε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των δύο ομάδων. Εντούτοις, όπως αναμενόταν, συνέβησαν περισσότερες αιμορραγίες από το γαστρεντερικό σύστημα στην ομάδα που έλαβε ασπιρίνη. Τελικά, η μελέτη ARRIVE δεν έδειξε η ασπιρίνη να ωφελεί τα άτομα μέσου κινδύνου στην πρωτογενή πρόληψη.

Η δεύτερη μελέτη ASCEND ήταν μια τυχαιοποιημένη μελέτη σε 15.480 άτομα ηλικίας άνω των 40 ετών και μέση ηλικία τα 63 έτη με σακχαρώδη διαβήτη (ΣΔ) που έλαβαν 100 mg εντεροδιαλυτής ασπιρίνης ή εικονικό φάρμακο, χωρίς γνωστή καρδιαγγειακή νόσο. Τα πρωτογενή τελικά σημεία της μελέτης ήταν: αγγειακός θάνατος, έμφραγμα μυοκαρδίου και ΑΕΕ ή παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο. Ως προς την ασφάλεια, εξετάσθηκαν η ενδοκρανιακή αιμορραγία, η αιμορραγία από το γαστρεντερικό και η αιμορραγία από τα μάτια. Δευτερευόντως, μελετήθηκε και η εμφάνιση γαστρεντερικού καρκίνου. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι στα άτομα που χορηγήθηκε ασπιρίνη υπήρξαν σημαντικά λιγότερα επεισόδια καρδιαγγειακής νόσου (8,5% έναντι 9,6%), μια διαφορά στατιστικά σημαντική, παρουσίασαν όμως περισσότερες αιμορραγίες (4,1% έναντι 3,2%). Όσον αφορά τον καρκίνο, εμφανίστηκε με την ίδια συχνότητα στις δύο ομάδες. Επομένως, η μελέτη αυτή έδειξε ότι σε ασθενείς με ΣΔ, η ασπιρίνη μειώνει μεν τον κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακής νόσου, αυξάνει δυστυχώς όμως σημαντικά τον κίνδυνο σοβαρής αιμορραγίας.

Η μελέτη ΑSPREE ήταν μια τυχαιοποιημένη διπλή-τυφλή μελέτη που αφορούσε 19.114 άτομα μεγάλης ηλικίας 70 ετών και άνω για λευκούς ή 65 ετών και άνω για άτομα της μαύρης φυλής ή ισπανικής καταγωγής χωρίς προηγούμενη καρδιαγγειακή νόσο ή συμπτώματα καρδιαγγειακής νόσου, άνοια ή ανικανότητα. O μέσος χρόνος παρακολούθησης ήταν 4,7 έτη. Τα αποτελέσματα ήταν παρόμοια για τις δύο ομάδες της ασπιρίνης και του εικονικού φαρμάκου. Ως προς τις αιμορραγίες, στην ομάδα της ασπιρίνης υπήρξαν στατιστικά περισσότερες εγκεφαλικές αιμορραγίες και αιμορραγίες από το γαστρεντερικό σύστημα. Ενδιαφέρον επίσης εύρημα, για πρώτη φορά, ήταν η αυξημένη θνησιμότητα από καρκίνο στην ομάδα της ασπιρίνης. Επομένως, η μελέτη ASPREE έδειξε ότι η μικρή δόση ασπιρίνης σε υγιή άτομα μεγάλης ηλικίας δεν είχε ευεργετικό αποτέλεσμα.

Η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία στις κατευθυντήριες οδηγίες του 2019 δεν συνιστά γενικά τη χορήγηση ασπιρίνης στην πρωτογενή πρόληψη. Σε ασθενείς με ΣΔ και υψηλό ή πολύ υψηλό κίνδυνο για ΑΚΝ μπορεί να χορηγηθεί ασπιρίνη μόνο αν δεν υπάρχουν σίγουρες αντενδείξεις.

Oι κατευθυντήριες οδηγίες του 2019 των Καρδιολογικών Εταιρειών των ΗΠΑ συνιστούν η ασπιρίνη να μη χορηγείται ως ρουτίνα στην πρωτοπαθή πρόληψη της ΑΚΝ, γιατί δεν έχει ευεργετικό αποτέλεσμα.

Ιδιαίτερα, είναι σημαντικό να μη χορηγείται σε ασθενείς με ιστορικό αιμορραγίας από το γαστρεντερικό σύστημα ή πεπτικό έλκος, θρομβοπενία, διαταραχές πήξης, χρόνια νεφρική νόσο, ηλικία > 70 ετών και σύγχρονη χορήγηση αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, στεροειδών και αντιπηκτικών.

Επομένως, σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες των Καρδιολογικών Εταιρειών της Ευρώπης και των ΗΠΑ και τα ευρήματα των τριών πρόσφατων μεγάλων μελετών που αναλύθηκαν προηγουμένως, η ασπιρίνη δεν πρέπει να χορηγείται για πρωτογενή πρόληψη σε άτομα ηλικίας κάτω των 40 και άνω των 70 ετών, σε άτομα που έχουν αυξημένη πιθανότητα αιμορραγίας ή λαμβάνουν αντιπηκτικά, αντιαιμοπεταλιακά, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη και στεροειδή. Η χορήγηση ασπιρίνης στην πρωτογενή πρόληψη συζητείται σε άτομα 40-70 ετών πολύ υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου, δηλαδή όταν πρόκειται για καπνιστές, άτομα με επιβαρυμένο οικογενειακό ιστορικό στεφανιαίας νόσου, αρρύθμιστη αρτηριακή υπέρταση και υπερχοληστερολαιμία. Ιδιαίτερη κατηγορία αποτελούν οι διαβητικοί ασθενείς, στους οποίους η χορήγηση ασπιρίνης αποδείχθηκε χρήσιμη μεν για την πρόληψη καρδιαγγειακών επεισοδίων, με κόστος όμως την πρόκληση περισσότερων σοβαρών αιμορραγιών. Σύμφωνα, λοιπόν, με τα αποτελέσματα της μελέτης ASCEND στους διαβητικούς ασθενείς με πολύ υψηλό κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου, παρά τον αυξημένο κίνδυνο αιμορραγιών, η ασπιρίνη μπορεί να χορηγηθεί προληπτικά, μετά από αναλυτική συζήτηση με τον ασθενή και τη σύμφωνη γνώμη του, ιδιαίτερα αν ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι μικρός.

Τέλος, υπάρχει και μια άλλη κατηγορία ασθενών, οι οποίοι έχουν αυξημένο κίνδυνο στεφανιαίας νόσου και παρουσιάζουν ευρήματα προχωρημένης αθηροσκλήρωσης, που εντοπίζονται από την αξονική στεφανιογραφία, τους αγγειακούς υπερήχους ή εμφανίζουν αυξημένο δείκτη ασβεστίου στα στεφανιαία αγγεία. Στην ομάδα αυτή των ασθενών, που θεωρούνται υψηλού κινδύνου, συνιστάται η χορήγηση ασπιρίνης για πρωτογενή πρόληψη, όταν δεν εμφανίζουν αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας. Στην περίπτωση που οι ασθενείς αυτοί έχουν αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας, συνιστάται η συγχορήγηση ΡΡΙ φαρμάκων.

Στην επαφή μας, όμως, με αυτούς τους ασθενείς για την πιθανή ωφέλεια και τους κινδύνους από τη χορήγηση της ασπιρίνης, θα πρέπει να τονίζεται ιδιαίτερα και με όσο πιο απλό και πειστικό τρόπο γίνεται ότι η αποφυγή ή τροποποίηση άλλων παραγόντων κινδύνου, όπως το κάπνισμα, η ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης, η αντιμετώπιση της υπερχοληστερολαιμίας, η ρύθμιση του ΣΔ, η παχυσαρκία, η σωστή διατροφή και η καθημερινή άσκηση, προσφέρουν πολύ μεγαλύτερο όφελος στην προσπάθεια πρόληψης των καρδιαγγειακών νόσων.

‍